«Женщина не должна оставаться без молочной железы». Интервью с хирургом-маммологом Юлией Будик
"У меня никогда не стоял вопрос, кем быть. Мои родители – врачи: папа – хирург, мама – онкоуролог. В детстве мы со старшей сестрой (которая тоже стала врачом) часто рассматривали анатомические атласы, приходили к родителям на работу. Мы знали всех их коллег, нас всегда очень тепло принимали. Дома мама и папа всегда говорили о пациентах и случаях из врачебной практики. Поэтому у меня не было других вариантов выбора профессии.
Я жила и училась в Нижнем Новгороде. На старших курсах пришла к тому, что мне интересна хирургия: тело человека несовершенно, а хирург может это исправить. А так как злокачественные опухоли стали встречаться всё чаще, я получила специализацию по онкологии. Ординатуру по онкологии проходила в Нижегородском областном онкодиспансере.
Потом я решила поступить в аспирантуру в Российский онкоцентр им. Н.Н. Блохина. Тогда же я стала понимать, что больше хочу заниматься заболеваниями молочной железы и продолжила обучение в отделении реконструктивно-пластической онкохирургии. Я ассистировала и самостоятельно выполняла операции.
Моя диссертация посвящена профилактической мастэктомии у пациенток с мутациями в генах BRCA, которым уже выявили рак одной молочной железы. Мы занимались утверждением и получением разрешения на выполнение таких операций в России. Спустя 2 года, в 2011 году мы получили такое разрешение. С тех пор в России стали выполнять профилактическую контралатеральную мастэктомию. Можно сказать, что это результат моей учёбы и работы в аспирантуре.
- В чём суть этой операции?
- В России пока юридически не разрешено удалять обе здоровые молочные железы. Мы получили разрешение на случай, если обращается молодая пациентка со злокачественной опухолью в одной железе. Тогда мы отправляем женщину на обследование, чтобы выявить мутации в генах, которые ответственны за повышенный риск развития рака молочной железы. Если они обнаружены, вероятность того, что в течение жизни в другой молочной железе разовьётся рак, достаточно высока. Риск накапливается с течением времени, и к 80 годам может достигать 70-75%. В этих случаях мы предлагаем женщинам удалить и вторую молочную железу. Естественно, сразу с реконструкцией, чтобы это было эстетично и красиво.
- Когда пациентке ставят диагноз, назначается лечение, то её обязательно знакомят с хирургами, которые подробно объясняют всё о предстоящей операции. Какие вопросы вы обсуждаете на встречах с пациентками? С какими случаями и реакцией женщин сталкивались?
- Некоторые пациентки приходят на консультацию к хирургу уже подготовленными. Они уже всё сами прочитали, знают разные варианты операций. Обычно они приходят с блокнотом со своими записями и задают подготовленные вопросы. С ними мы рассматриваем все варианты операций, поясняем нюансы.
Есть пациентки, которые не очень понимают, что им предстоит, не осознают, что у них злокачественная опухоль, что лечение может быть длительным. Как правило, мы начинаем разговор с подробного разъяснения, что опухоль злокачественная, требует лечения, но возможности современной медицины позволяют справиться с заболеванием: это и хирургия, и лекарственная терапия, и лучевая терапия, гормонотерапия и другие методы. Сейчас можно исследовать молекулярно-биологические, генетические характеристики опухоли и индивидуально подойти к лечению каждого пациента.
Консультация обычно длится около часа. Когда этого недостаточно, пациентки звонят, и мы ещё раз обсуждаем все вопросы.
Некоторые женщины говорят, что хотят всё удалить, боятся, что заболевание разовьется дальше, и вообще не рассматривают реконструкцию груди. Бывают женщины, чей самый главный вопрос: «А если всё удалят? Как же я проснусь после операции без груди?». Это самый большой страх, многие об этом говорят. Поэтому, конечно, всегда обсуждается вопрос реконструкции.
- Если говорят, что ничего не нужно, просят полностью удалить грудь, вы предлагаете подумать, взвесить все за и против?
- Некоторые говорят, что сейчас хотят всё удалить, вылечиться, и только потом уже задумываться о красоте.
У нас позиция такая: предлагаем все возможные варианты, а женщина сама принимает решение, какой она себя хочет видеть. Мы спрашиваем, готова ли она ходить год или больше без одной молочной железы. Некоторые на консультации соглашаются и говорят, например, что у них есть муж, который будет всё равно любить - с грудью или без, а сейчас главное – вылечиться. По данным всех исследований реконструкция молочной железы никак не влияет на течение онкологического процесса, на развитие рецидива и продолжительность жизни. Это влияет только на качество жизни, на красоту тела.
В настоящее время комплексный подход к лечению позволяет идти по онкологически безопасному пути сохранения органа. Это очень важно, ведь нет ничего лучше, чем ваше тело, которое отзывается на все процессы в организме: вы поправились – и молочная железа тоже увеличилась в объёме, вы похудели – уменьшился размер обеих молочных желез. Другое дело, если это будет имплант.
Мы все эти моменты обговариваем, и женщина сразу после консультации, как правило, не готова принять окончательное решение. Обычно пациентки уходят подумать, и через несколько дней мы созваниваемся и узнаем решение.
- Расскажите, пожалуйста, об особенностях операции, когда женщине удаляют не только раковую опухоль, но и сразу же восстанавливают молочную железу. Все манипуляции делает один врач – онколог и пластический хирург в одном лице?
- Да, удобнее, когда один человек знает все принципы онкологической и пластической хирургии, потому что он сразу продумывает весь ход операции, например, разрезы. Бывает так, что сначала требуется выполнить диагностическую секторальную резекцию, подтвердить рак. Вот уже на этих этапах мы продумываем доступы, чтобы потом, когда будем делать реконструкцию груди, не было рубцов в видимых зонах, чтобы можно было построить операцию по пути пластической хирургии.
За рубежом сначала оперирует онкологическая бригада, удаляет опухоль и лимфоузлы. Дальше в операционную приходят пластические хирурги и выполняют реконструкцию груди. Либо же только удаляют опухоль, а через неделю женщина идет на вторую операцию и делает пластику. У нас всё делает один человек. Онкологи получают дополнительное образование и сертификат пластического хирурга.
Если женщина остается без молочной железы, это очень сильно влияет на социальную адаптацию, меняет сознание, восприятие себя. В Ильинской больнице в отделении маммологии мы редко выполняем мастэктомию без реконструкции. Кажется, что так и должно быть везде. Но пациентки из регионов часто говорят, что им восстановления молочной железы не предлагали.
- В каком случае приходится повременить с пластикой?
- Кроме общехирургических абсолютных противопоказаний к выполнению реконструкции молочной железы нет. Но бывает так, что опухоль распространена, когда нужно удалить всю железу с кожей, когда опухоль агрессивна по своим характеристикам, когда поражены лимфоузлы, и тогда показано проведение лучевой терапии. Мы предупреждаем пациентку о рисках возможных осложнений, о том, что лучевая терапия может повлиять на эстетический результат реконструкции. В этих случаях мы чаще предлагаем на первом этапе выполнить мастэктомию с реконструкцией экспандером, а потом уже, после окончания лечения, поменять его на имплант.
Экспандер имеет форму импланта, но пустой, без геля. Он устанавливается на переднюю грудную стенку, в него постепенно вводят физиологический раствор, и он растягивает ткани грудной стенки, формирует карман для дальнейшей установки импланта. Как во время беременности кожа растягивается с увеличением объема живота, так и экспандер растягивает кожу передней грудной стенки.
После того как ткани восстановятся после проведения лучевой терапии, мы выполняем второй этап реконструкции - замену экспандера на имплант. Таким образом, на протяжении всего процесса лечения у женщины остается грудь, а это значительно улучшает качество жизни, положительно влияет на эмоциональное состояние.
- Можно ли сравнивать операцию по пластике груди для увеличения объёма и улучшения формы и пластику после онкооперации? Где больше шрамы?
- Увеличение молочной железы с использованием имплантов и реконструкция органа – это совершенно разные операции. Иногда женщины, услышав слово «имплант» сразу представляют в голове картинки, фото девушек с увеличенной грудью, до конца не осознавая, что полное удаление молочной железы и восстановление ее с помощью импланта может выглядеть несколько иначе, чем на таких картинках. Разрезы при эстетических и реконструктивных операциях могут быть одинаковыми.
Полное удаление молочной железы можно выполнять и через доступ по краю ареолы, и из разреза в складке под молочной железой, такие же доступы используются и при увеличении груди. Однако, реконструктивно-пластические операции по поводу онкологии длительнее, чем эстетические. Если эстетическая операция по установке имплантов занимает часа полтора, то у нас с обеих сторон работа идёт три – три с половиной часа. После удаления молочной железы с реконструкцией имплантом может быть отёк, может скапливаться лимфа, это требует дополнительных манипуляций в послеоперационном периоде.
- Как долго женщина находится в стационаре после операции? Как проходит период восстановления?
- Самая небольшая операция – это секторальная резекция. Обычно мы выписываем пациенток на следующий день. Ограничения физической нагрузки – примерно неделю. Самая сложная и длительная операция по поводу злокачественных опухолей – это удаление молочной железы с реконструкцией свободным лоскутом на микрососудистых анастомозах. После такой операции пациентка находится в стационаре 6-7 суток, потому что нужно следить за лоскутом, за состоянием анастомозов, за свертываемостью крови. В таких случаях пациентка может находиться в реанимационном отделении в течение первых суток.
Чаще всего мы выписываем женщину на 2-е сутки после операции. Обычно в это время ещё необходимы дренажи для отведения лимфы. Поэтому женщина выписывается с дренажами. Когда количество отделяемого сокращается примерно до 50 мл за сутки, мы удаляем дренажи. Обычно через день – два после этого женщина приходит на осмотр. С помощью ультразвука мы смотрим, нет ли жидкости в тканях послеоперационной области. Если есть жидкость, мы эвакуируем её шприцем. Далее частота визитов к хирургу для проведения пункций зависит от объёма скапливающейся лимфы. После мастэктомии лимфа может скапливаться достаточно долго, некоторые женщины приходят на пункции в течение полутора месяцев.
- Пункция – это болезненная процедура?
- Нет, это укол. Как правило, в зоне операции ткань первое время не чувствительная, потому что повреждаются нервные волокна и происходит онемение кожи. Этот укол женщина даже не чувствует. Что касается перевязок послеоперационных ран, то мы накладываем косметические внутрикожные швы и обычно наносим кожный клей на раны, поэтому перевязки и дополнительные пластырные повязки не требуются, женщина может принимать душ сразу после выписки.
- Требуется ли носить послеоперационный корсет?
- Если мы оперируем с использованием экспандера или импланта, женщина носит компрессионное белье. Это нужно, чтобы имплант не смещался, занял нужную позицию. Вокруг импланта организм постепенно формирует соединительнотканную капсулу. Сон первые две недели после операции рекомендуют только на спине, чтобы не происходило смещения импланта. Ношение компрессионного белья – до полутора – двух месяцев.
- Еще один страх, помимо потери молочной железы, — это тяжелое восстановление после операции, большие ограничения в повседневной жизни...
- Обычно пациенток интересует, долго ли они будут испытывать боль после операции. У всех разный болевой порог. Болевые ощущения в течение нескольких дней после операции чаще беспокоят женщин в том случае, когда работали с большой грудной, передними зубчатыми мышцами для формирования кармана для эндопротеза.
Первые двое – трое суток в стационаре пациентки обязательно получают обезболивающие препараты. При выписке мы также назначаем обезболивающие в таблетках, но когда женщины приходят на перевязки, то зачастую говорят, что даже их и не принимали. Конечно, встречаются и единичные случаи, когда боль сохраняется дольше, но это достаточно редко и зависит от индивидуальных особенностей пациентки.
Восстановление зависит от объёма перенесенной операции. Если пациентке удалили лимфоузлы, хирурги работали в подмышечной области, обязательно рекомендуется лечебная физкультура для руки со стороны операции. Физическая активность помогает уменьшить болезненные и неприятные ощущения. Пациентки рассказывают, что от упражнений становится легче, уходит отёк. Но всё должно быть дозированно.
- При средней сложности и тяжести операции когда женщина с восстановленной грудью может полностью вернуться к полноценной жизни: поднятию тяжестей, занятиям спортом и т.д.?
- Если мы говорим об операции с установкой импланта, то в течение двух месяцев нужно носить компрессионное белье и ограничивать активные физические нагрузки - жимы от груди, отжимания и другие упражнения на верхний плечевой пояс. Бег, прогулки разрешаются, но может быть немного дискомфортно.
После онкопластической резекции уже через две недели женщинам можно вернуться к занятиям спортом при гладком течении послеоперационного периода.
Что касается поднятия тяжестей, то к таким нагрузкам можно вернуться постепенно при отсутствии дискомфорта через месяц.
Даже когда рана заживает хорошо, некоторые пациенты все равно боятся что-то повредить, испытывают страх, что разойдутся швы. Это уже связано не с болью, а с тревожностью, женщины стараются поберечь себя, сами минимизируют нагрузки.
Минимальный срок для восстановления – один месяц, когда в тканях происходят активные процессы заживления после травматизации. Следующий период оценки состояния послеоперационной области – три месяца. Первые эстетические результаты мы оцениваем только через шесть месяцев. А состояние рубцов и окончательное заживление мы оцениваем только через год.
- Если молодая женщина, которая хочет стать матерью, пережила операцию по удалению одной молочной железы, сможет ли она второй грудью кормить ребенка?
- Да, конечно. Ткань железы сохраняется, и функция лактации никак не изменяется.
Важно заметить, если женщина, у которой обнаружен рака молочной железы, планирует детей, ещё до начала лечения необходимо обратиться к репродуктологу. Лечение может включать проведение химиотерапии и гормонотерапии, которые влияют на функцию яичников, детородную функцию.
