Лечение своевременно обнаруженного рака молочной железы
В марте 2021 года к нам обратилась пациентка 41 года на плановое обследование. Жалоб не было, семейный анамнез не отягощен. По результатам маммографии в левой молочной железе выявили новообразование. На обзорных маммограммах на «плотном фоне» образование визуализировалось неотчетливо, поэтому провели послойное исследование – томосинтез. Для определения возможности выполнения биопсии под контролем УЗИ (самый быстрый, комфортный и безопасный метод) выполнили ультразуковое исследование молочной железы. Визуализация образования на УЗИ была хорошей, поэтому выполнили трепан-биопсию образования под УЗ-контролем.
В отделении маммологии Ильинской больницы все исследования проводит один врач, поэтому все время обследования от маммографии до биопсии составило всего 40 минут и не потребовало повторных визитов. За один прием женщина прошла полное обследование молочных желез, оставалось лишь дождаться результатов комплексного патоморфологического и иммуногистохимического заключения через 10 дней.
Конечно, прийти в больницу «здоровой», а уйти с подозрением на рак страшно. Но это позволяет в сжатые сроки начать лечение и ограничиться относительно щадящими методами. Щадящее лечение способствует скорейшему восстановлению, минимальным срокам госпитализации. Стоит отметить, что наши врачи-маммологи деликатно подходят к вопросу объявления диагноза и любых подозрений, не оставляют женщин наедине с письменными заключениями по результатам исследований, подробно рассказывают обо всех возможных вариантах лечения и рисках.
Результаты патоморфологии и иммуногистохимии подтвердили опасения. Рак молочной железы. Далее было проведено дополнительное обследование для исключения метастазов рака в других органах и генетическогое исследование на наличие мутаций в генах BRCA 1 и 2.
Наличие мутации BRCA может повышать риск развития рака до 80% и, как следствие, возможность рецидива. Поэтому при наличии мутации не только выполняется полное удаление пораженной молочной железы с одномоментным восстановлением имплантом или собственными тканями, но и решается вопрос об удалении второй молочной железы.
- Маммография: плотность по ACR-С. Томосинтез: на 50 мм от соска определяется узловое, гиперденсное образование c нечеткими, тяжистыми контурами, размерами 14х19 мм. Заключение: BIRADS 4c.
- УЗИ: опухолевый узел в виде гипоэхогенного образования с нечеткими, неровными контурами, размерами 13.4х7.5 мм. В режиме ЦДК определяются сосуды пенетрирующего типа. Аксиллярные лимфатические узлы с сохраненной структурой.
- Гистология: инвазивный протоковый рак G2.
- Иммуногистохимия: люминальный тип B, (ER+, PR+, Her2\neu – 2+ (FISH-отрицательный), ki67 – 30%).
- ПЭТ-КТ: подмышечные лимфатические узлы не изменены, данных за наличие отдаленных очагов не получено.
- Мутаций в генах BRCA1/2 не выявлено.
Диагноз: cT1cN0cM0 G2
На первом этапе комплексного лечения уже через 2 недели после маммографии женщине выполнили операцию в объеме секторальной резекции левой молочной железы (с предоперационной разметкой опухолевого узла) с определением сторожевого лимфатического узла интраоперационно. Секторальная резекция позволяет сохранить орган.
Необходимость выполнения адъювантной химиотерапии и/или эндокринной терапии зависит от многих факторов, включая возраст женщины, наличие сопутствующих заболеваний и клиническую стадию. Такие характеристики опухоли, как степень и интенсивность экспрессии рецепторов гормонов, могут помочь дифференцировать пациентов с большей или меньшей вероятностью ответа на химиотерапию по сравнению с эндокринной терапией. Индексы пролиферации опухолей (Ki-67) и анализы экспрессии генов (Oncotype Dx, MammaPrint или EndoPredict) помогают онкологам выбрать между этими вариантами лечения.
Нашей пациентке был выполнен анализ EndoPredict — это тест экспрессии 12 генов ОТ-ПЦР для оценки экспрессии 12 генов: 8 генов-мишеней, 3 репарирующих генов и 1 контрольного гена. Тест позволяет прогнозировать риск позднего отдаленного рецидива (в течение 10 лет после установления диагноза) у пациентов с инвазивным раком груди с HER2-положительным и отрицательным статусом. Анализ проводится на РНК клеток первичной опухоли. Результат теста - «низкий» или «высокий» риск.
Дополнительная оценка риска - EPclin - более важный предиктор рецидива: помимо оценки экспрессии 12 генов, учитывает клинико-патологические признаки (размер опухоли и статус лимфатических узлов).
Решение о медикаментозном лечении (химио-гормонотерапии) учитывает так же и клинические параметры, включая возраст пациентки, общее состояние здоровья и т. д.
Совместное обсуждение хирургом-онкологом и медицинским онкологом важно для определения целей и потенциальных преимуществ системной медикаментозной терапии для каждой конкретной пациентки.
По результатам теста у нашей пациентки EPclin =2,8 (низкий риск). Так как для нее абсолютное преимущество химиотерапии в сочетании с гормонотерапией по сравнению с гормонотерапией в монорежиме было незначительным (1,4%), при низкой вероятности отдаленного рецидива в течение 5-15 лет (4,8%), коллегиально было принято решение о дальнейшей гормонотерапии без химиопрепаратов, что позволило в данной клинической ситуации избежать побочных эффектов от химиотерапии. Сейчас женщина получает гормональную терапию дома, с положительной динамикой.
Комплексный мультидисциплинарный подход на этапе диагностики и лечения позволил для конкретной молодой женщины обоснованно провести щадящее хирургическое и медикаментозное лечение, что способствовало сохранению высокого качества жизни женщины и ее комфортному эмоциональному состоянию.
